团体险的伤残标准

在保险合同纠纷中，经常出现保险公司以“达不到伤残等级”或者“鉴定标准不符合保险合同约定”为由拒赔。

到底鉴定标准有哪些？保险合同约定的鉴定标准又是怎么样的呢？

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定义解析

Definition Resolution

目前现行的鉴定标准有三种，分别是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》、《人体损伤致残程度分级》、《人身保险伤残评定标准》。

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》是2015年由国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会颁布，适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。

《人体损伤致残程度分级》是2016年由最高人民法院、最高人民检察院、公安部颁布，要求司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用。

《人身保险伤残评定标准》是2014年由中国保险监督管理委员会颁布，目的是为了确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例。

三种伤残标准不一样，做出来的结果也截然不同，大概率来说，伤残等级鉴定结论的高低排序为：

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》高于《人体损伤致残程度分级》高于《人身保险伤残评定标准》

也就是说，一般情况下《人身保险伤残评定标准》要求最严格，也最难够得上，这就是为什么保险公司大多数情况下要求适用《人身保险伤残评定标准》来做伤残等级鉴定。

再举个例子，胸锥体压缩性骨折适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残可达九级伤残，若适用《人体损伤致残程度分级》评残为十级伤残，若适用《人身保险伤残评定标准》评残则达不到伤残等级。

因此，适用哪一鉴定标准直接决定了保险能否赔偿，以及赔偿金额的高低当然，即使保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》来鉴定，泽良律师通过实战经验以及大量案例检索研究发现，仍然可以打掉标准适用问题，改用《人体损伤致残程度分级》甚至是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》来做鉴定。

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检索结果

Focus of dispute

案例一

【案例索引】（2021）闽0824民初279号

【裁判观点】《人体损伤致残程度分级》,自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”。其实，《人体损伤致残程度分级》是对各部门、各行业评定标准的整合，两者并不矛盾，甚至后者要求更高、更严。

案例二

【案例索引】（2018）闽0824民初2315号

【裁判观点】关于伤残评定标准适用问题，被告公司主张以保险合同的约定适用《人身保险伤残评定标准》定残，但该评定标准系中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，属行业规定；而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日发布实施的《人体损伤致残程度分级》属司法解释性文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》评定标准，因此，邓某（原告）申请以《人体损伤致残程度分级》标准定残，且被鉴定为十级伤残，并无不当。

案例三

【案例索引】（2018）闽0824民初972号

【裁判观点】原告提供《福建闽西司法鉴定所司法鉴定意见书》依《人体损伤致残程度分级》之规定作出，应当确认合法有效。被告提供中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准已被《人体损伤致残程度分级》取代，被告主张适用《人身保险伤残评定标准》定残，本院不予采纳。

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律师分析及建议

Focus of dispute

1 丨保险事故发生的原因包含了交通事故、工伤、自己摔伤等，一般情况下交通事故责任纠纷适用的定残标准为《人体损伤致残程度分级》，工伤纠纷适用的定残标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。在许多生效案例以及笔者律师团队亲办案例中，既存在交通事故适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残得到法院支持的案例，也存在工伤适用《人体损伤致残程度分级》评残得到法院支持的案例。并没有统一标准，适用上较为混乱。

2 丨大部分的法院并没有支持保险公司按照《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定的主张。反而支持被保险人适用《人体损伤致残程度分级》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准来鉴定,因此被保险人可选择对自己比较有利的鉴定标准来评定伤残等级。

3 丨想要适用更为有利的定残标准，要通过法院诉讼的方式，且保险公司必然以鉴定标准不符合保险合同的约定来拒赔。提供下列思路应对保险拒赔:

A、保险合同中评定伤残等级标准条款属于免责条款，保险公司是否履行提示及说明义务，包括投保单是否签字盖章、鉴定标准全文是否送达投保人等。

B、《人身保险伤残评定标准》是由中国保险监督管理委员会颁布，属行业规定，而最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日发布实施的《人体损伤致残程度分级》属司法解释性文件，其效力高于《人身保险伤残评定标准》评定标准。

C、《人体损伤致残程度分级》是对各部门、各行业评定标准的整合，包含了对《人身保险伤残评定标准》的整合。